SURAT IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-

  2. FOTO COPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT);

  3. FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISIR;

  4. FOTOCOPY STR-ATLM;

  5. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMPUNYAI SURAT IZIN PRAKTIK;

  6. SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU FASILITAS KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN;

  7. PAS PHOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;

  8. REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK;

  9. REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA (PATELKI);

  10. SURAT PERNYATAAN BERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000

  11. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN BERMETARAI Rp.10.000

  12. ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • NOMOR STR / NOMOR MTKP :

  • TAHUN LULUSAN :

  • NAMA FASILITAS :

  • ALAMAT FASILITAS :

  • MASA BERLAKU STRTTK :