Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PEKERJAAN TEKNISI GIGI


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-
  2. FOTO COPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT);
  3. FOTO COPY IJAZAH TEKNISI GIGI YANG DILEGALISIR;
  4. FOTOCOPY SERTIFIKAT KOMPETENSI
  5. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN DILEGALISIR;
  6. SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;
  7. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PROFESI BERMETERAI Rp.10.000;
  8. PAS PHOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;
  9. REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (PTGI);
  10. REKOMENDASI DARI PIMPINAN TEMPAT KERJA;
  11. SURAT PERNYATAAN PERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000;
  12. ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :