SURAT IZIN PRAKTIK PSIKOLOGI KLINIS

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-
  2. FOTOCOPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT )
  3. FOTOCOPY IJAZAH YANG DISAHKAN OLEH PIMPINAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN
  4. FOTOCOPY STRPK YANG MASIH BERLAKU DAN DILEGALISASI ASLI
  5. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMPUNYAI SURAT IZIN PRAKTIK;
  6. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK, ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT PSIKOLOG KLINIS BERPRAKTIK
  7. PAS PHOTO BERWARNA Uk. 4 x 6 SEBANYAK 2 (dua) LEMBAR BERLATAR BELAKANG MERAH
  8. REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK;
  9. REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( IPK )
  10. SURAT PERNYATAAN BERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000
  11. ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :