Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :
-
SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-
-
FOTOCOPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT )
-
FOTOCOPY IJAZAH YANG DISAHKAN OLEH PIMPINAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN
-
FOTOCOPY STRPK YANG MASIH BERLAKU DAN DILEGALISASI ASLI
-
SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMPUNYAI SURAT IZIN PRAKTIK;
-
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK, ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TEMPAT PSIKOLOG KLINIS BERPRAKTIK
-
PAS PHOTO BERWARNA Uk. 4 x 6 SEBANYAK 2 (dua) LEMBAR BERLATAR BELAKANG MERAH
-
REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK;
-
REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( IPK )
-
SURAT PERNYATAAN BERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000
-
ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :