Surat Izin Praktek Bidan Mandiri

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Surat permohonan

  2. Pas foto warna latar merah uk. 4 x 6 cm

  3. Fotocopy KTP (Surat Keterangan Domisili dari pemerintah setempat jika alamat KTP bukan berdomisili di Tapanuli Utara).

  4. Fotocopy Ijazah terakhir ( yang dilegalisir untuk penerbitan baru ).

  5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan / dilegalisir yang masih berlaku.

  6. Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter yang memiliki izin praktik.

  7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik.

  8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan.

  9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI / PDGI) sesuai tempat praktik.

  10. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.

  11. Sarana (Daftar Sarana yang dimiliki disertai foto fasilitas)

  12. Izin Prasarana (IMB / Surat Menyewa Gedung).

  13. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPLL) yang telah mendapat rekomendasi dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup (Untuk Praktek Mandiri / Swasta) dan Photo Ruangan Praktek.

  14. NIB ( NOMOR INDUK BERUSAHA ).

  15. Asli Izin Lama ( Untuk Permohonan Perpanjangan).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Fasilitas

  • Nomor SIB/STR/Nomor MTKP

  • Tahun Lulusan

  • Alamat Fasilitas