Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Izin Operasional Klinik

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Foto Copy KTP Penyelenggara / Penanggung Jawab

  2. Profil Klinik meliputi: Struktur Organisasi, Lokasi Klinik, Prasarana, Ketenagaan, PEralatan, Kefarmasian, Laboratorium, serta Pelayanan yang diberikan

  3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

  4. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

  5. Foto Copy NPWP Perusahaan dan / atau Penyelenggara

  6. Surat Izin Kerja / Praktik Tenaga Kerja yang bertugas dan masih berlaku

  7. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan ( Apabila berbentuk Badan Usaha ) yang telah mendapat Pengesahan dari Pejabat Berwenang

  8. Pas Photo Berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

  9. Foto Copy Sertifikat Tanah / Bukti Penguasaan Tanah

  10. Lay Out / Denah Lokasi Klinik dan Photo Setiap Ruangan

  11. Surat Perjanjian Kontrak Minimal selama jangka waktu 5 (lima) tahun apabila Klinik dikontrakkan

  12. Dokumen Lingkungan yang telah mendapat Rekomendasi dari Instansi yang membidangi Lingkungan

  13. ASLI IZIN LAMA (UNTUK PERPANJANGAN).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Klinik :

  • Nama Penanggungjawab Teknis :

  • Jenis Klinik :

  • Jenis Penyelenggaraan Klinik :

  • Nomor Telepon/Fax :

  • Jalan Klinik :

  • Desa/Kelurahan Klinik :

  • Kecamatan Klinik :