Surat Izin Kerja Terapis Wicara

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili dari Pemerintah Setempat

  2. Fotocopy Ijazah Yang Dilegalisir

  3. Fotocopy Surat Tanda Register (STRTW) Yang Masih Berlaku Dan Dilegalisir

  4. Fotocopy Surat Keterangan Dari MTKP Tahun Berjalan Yang Dilegalisir (Apabila Tidak Memiliki STR)

  5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik (SIP)

  6. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

  7. Pasphoto Warna Terbaru Uk. 3x4 Sebanyak 2 (Dua) Lembar Dengan Latar Belakang Merah

  8. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja Di Fasilitas Pelayanan kesehatan

  9. Fotocopy Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW) Pertama Dan Kedua Untuk Permohonan SIKTW Kedua Dan Ketiga

  10. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (Untuk Permohonan SIKTW Ketiga)

  11. Surat Persetujuan Atasan Langsung (Untuk SIKTW Ketiga)

  12. Rekomendasi Dari organisasi Profesi (IKATWI)

  13. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Secara Mandiri

  14. Fotocopy Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) Pertama Dan Kedua Untuk Permohonan SIPTW Kedua Dan Ketiga

  15. ASLI IZIN LAMA (UNTUK PERPANJANGAN).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tahun Lulusan

  • Nomor STRTW / Nomor MTKP

  • Nama Fasilitas

  • Alamat Fasilitas