Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

SURAT IZIN PRAKTIK THERAPIS WICARA

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN

  2. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI YANG DITERBITKAN DAN DILEGALISIR ASLI OLEH MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (MTKI) YANG MASIH BERLAKU

  3. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK ATAU SURAT KETERANGAN DARI SARANA PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIKNYA

  4. SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI, SESUAI TEMPAT PRAKTEK

  5. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4X6 SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

  6. SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN/SARANA PELAYANAN KESEHATAN DIMAKSUD BEKERJA DI SARANA PELYANAN KESEHATAN PEMERINTAH ATAU SARANA PELAYANAN KESEHATAN YANG DITUNJUK PEMERINTAH

  7. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTERYANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK

  8. FOTOKOPI IJAZAH

  9. FOTOKOPI KTP

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :