SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PEKERJAAN TEKNISI GIGI

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-

  2. FOTO COPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT);

  3. FOTO COPY IJAZAH TEKNISI GIGI YANG DILEGALISIR;

  4. FOTOCOPY SERTIFIKAT KOMPETENSI

  5. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN DILEGALISIR;

  6. SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;

  7. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK PROFESI BERMETERAI Rp.10.000;

  8. PAS PHOTO WARNA TERBARU UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;

  9. REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI (PTGI);

  10. REKOMENDASI DARI PIMPINAN TEMPAT KERJA;

  11. SURAT PERNYATAAN PERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000;

  12. ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :