SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER MANDIRI

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.

  2. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP diluar Kabupaten Tapanuli Utara.

  3. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)

  4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

  5. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja

  6. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)

  7. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

  8. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-

  9. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3.

  10. Sarana (Daftar Sarana yang dimiliki disertai foto fasilitas)

  11. Izin Prasarana (PBG / Surat Menyewa Gedung).

  12. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPLL) yang telah mendapat rekomendasi dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup (Untuk Praktek Mandiri / Swasta) dan Photo Ruangan Praktek.

  13. NIB ( NOMOR INDUK BERUSAHA ).

  14. Surat Pernyataan Berbatuan bermeterai Rp.10.000,-

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tempat/Tanggal Lahir

  • Alamat (Sesuai KTP / Domisili )

  • Alamat Tempat Praktik

  • Nomor STR

  • Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan

  • Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)

  • Untuk Praktik Sebagai

  • Jenis Dokter Spesialis

  • Nama Fasilitas/Sarana