SURAT IZIN PRAKTIK FISIKAWAN MEDIS

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Pasfoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.

  2. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP di luar Kabupaten Tapanuli Utara.

  3. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)

  4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

  5. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja

  6. Sertifikat Kompetensi (bagi yang baru lulus Pendidikan atau tidak berpraktik lebih dari 5 Tahun)

  7. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)

  8. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-

  9. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3

  10. Surat Pernyataan Berbantuan bermeterai Rp.10.000,-

  11. * Nota Tugas/SK Mutasi (bagi yang pindah faskes terlebih dahulu mengajukan Pencabutan SIP LAMA)

  12. BPJS Ketenagakerjaan (Bagi Pegawai NON ASN)

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tahun Lulusan

  • Nomor STR

  • Nama Fasilitas

  • Alamat Fasilitas