Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Foto Copy KTP Pengelola/Penanggung Jawab.

  2. Profil Puskesmas meliputi : Lokasi Bangunan, Prasarana, Peralatan Kesehatan, Ketenagaan dan Pengeorganisasian

  3. Foto Copy Iizin Mendirikan Bangunan ( IMB )

  4. Surat Keputusan Bupati Tapanuli Utara tentang Penetapan Kategori Puskesmas

  5. Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan / Penguasaan Tanah

  6. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

  7. Dokumen Lingkungan yang telah mendapat Rekomendasi dai Instansi yang membidangi Lingkungan Hidup

  8. Dokumen Study Kelayakan

  9. Surat Izin Kerja / Praktik Tenaga Kesehatan yang bertugas dan masih berlaku

  10. Surat Permohonan Bermeterai Rp.10.000,-

  11. Fotocopy NPWP Penanggungjawab

  12. Pasphoto berwarna 4 x 6 ( 1 Lembar ) Penaggungjawab

  13. self Assesment

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Puskesmas

  • Kemampuan Layanan

  • Jalan Puskesmas

  • Desa/Kelurahan Puskesmas

  • Kecamatan Puskesmas

  • Nomor Telepon/Fax