Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :
Foto Copy KTP Penyelenggara / Penanggung Jawab
Profil Klinik meliputi: Struktur Organisasi, Lokasi Klinik, Prasarana, Ketenagaan, PEralatan, Kefarmasian, Laboratorium, serta Pelayanan yang diberikan
Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara
Foto Copy NPWP Perusahaan dan / atau Penyelenggara
Surat Izin Kerja / Praktik Tenaga Kerja yang bertugas dan masih berlaku
Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan ( Apabila berbentuk Badan Usaha ) yang telah mendapat Pengesahan dari Pejabat Berwenang
Pas Photo Berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
Foto Copy Sertifikat Tanah / Bukti Penguasaan Tanah
Lay Out / Denah Lokasi Klinik dan Photo Setiap Ruangan
Surat Perjanjian Kontrak Minimal selama jangka waktu 5 (lima) tahun apabila Klinik dikontrakkan
Dokumen Lingkungan yang telah mendapat Rekomendasi dari Instansi yang membidangi Lingkungan