SURAT IZIN PRAKTIK THERAPIS WICARA

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.

  2. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP diluar Kabupaten Tapanuli Utara.

  3. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)

  4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

  5. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja

  6. Sertifikat Kompetensi (bagi yang baru lulus Pendidikan atau tidak berpraktik lebih dari 5 Tahun)

  7. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)

  8. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-

  9. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3.

  10. Surat Pernyataan Berbatuan bermeterai Rp.10.000,-

  11. * Nota Tugas/SK Mutasi (bagi yang pindah faskes terlebih dahulu mengajukan Pencabutan SIP LAMA)

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :