SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.

  2. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)

  3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

  4. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja

  5. Sertifikat Kompetensi (bagi yang baru lulus Pendidikan atau tidak berpraktik lebih dari 5 Tahun)

  6. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)

  7. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-

  8. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3.

  9. Surat Pernyataan Berbantuan bermeterai Rp.10.000,-

  10. * Nota Tugas/SK Mutasi (bagi yang pindah faskes terlebih dahulu mengajukan Pencabutan SIP LAMA)

  11. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP diluar Kabupaten Tapanuli Utara.

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tempat/Tanggal Lahir

  • Alamat (Sesuai KTP / Domisili )

  • Alamat Tempat Praktik

  • Nomor STR

  • Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan

  • Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)

  • Untuk Praktik Sebagai

  • Jenis Dokter Spesialis

  • Nama Fasilitas/Sarana