SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Pasphoto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.

  2. Fotocopy Ijazah (dilegalisir basah)

  3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

  4. Surat keterangan dari Pimpinan tempat bekerja

  5. Sertifikat Kompetensi (bagi yang baru lulus Pendidikan atau tidak berpraktik lebih dari 5 Tahun)

  6. Print Out Kecukupan SKP (dari skp.kemkes.go.id)

  7. Surat Pernyataan Kecukupan SKP bermeterai Rp. 10.000,-

  8. Asli SIP lama (untuk perpanjangan) / Foto Copy SIP ke-1 untuk permohonan SIP ke-2 / ke-3.

  9. Surat Pernyataan Berbantuan bermeterai Rp.10.000,-

  10. * Nota Tugas/SK Mutasi (bagi yang pindah faskes terlebih dahulu mengajukan Pencabutan SIP LAMA)

  11. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili jika KTP diluar Kabupaten Tapanuli Utara.

  12. BPJS Ketenagakerjaan (Bagi Pegawai NON ASN)

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tempat/Tanggal Lahir

  • Alamat (Sesuai KTP / Domisili )

  • Alamat Tempat Praktik

  • Nomor STR

  • Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan

  • Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)

  • Untuk Praktik Sebagai

  • Jenis Dokter Spesialis

  • Nama Fasilitas/Sarana