Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

IZIN PRAKTIK APOTEKER (PELAYANAN)


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. 1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI;
  2. 2. FOTO COPY KTP PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB LEMBAGA;
  3. 3. FOTO COPY STRA DENGAN MENUNJUKKAN STRA ASLI;
  4. 4. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI ATAU SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN ATAU DARI PIMPINAN FASILITAS PRODUKSI ATAU DISTRIBUSI / PENYALURAN;
  5. 5. SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG BAGI APOTEKER YANG AKAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN KEFARMASIAN DI FASILITAS KEFARMASIAN;
  6. 6. SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI;
  7. 7. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
  8. 8. DALAM HAL APOTEKER MENGAJUKAN PERMOHONAN SIPA DI FASILITAS KE FARMASIAN UNTUK : 1. SIPA KEDUA HARUS MELAMPIRKAN FOTO COPY SIPA KE SATU;ATAU 2. SIPA KETIGA HARUS MELAMPIRKAN FOTO COPY SIPA KESATU DAN SIPA KEDUA;
  9. 9. DALAM MENGAJUKAN PERMOHONAN SIPA HARUS DINYATAKAN SECARA TEGAS PERMINTAAN SIPA UNTUK TEMPAT PEKERJAAN KEFARMASIAN
  10. 10. FOTO COPY IJAZAH KEFARMASIAN, YANG DILEGALISIR (UNTUK PERMOHONAN BARU)
  11. 11. SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Sarana / Fasilitas :
  • Nomor Reg Apoteker (STRA) :
  • Jenis Fasilitas :
  • SIPA Ke :
  • Alamat Praktek :
  • Hari Kerja :
  • Jam Kerja :
  • Masa Berlaku SIPA :