Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :
-
SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-
-
FOTOCOPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT )
-
FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI YANG DITERBITKAN DAN DILEGALESIR OLEH KKI ATAU TANDA TERIMA PENGURUSAN STR DARI KKI YANG MASIH BERLAKU
-
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK, ATAU SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIK
-
SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN SELAMA MASA INTERNSIP
-
SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( IDI / PDGI ) SESUAI TEMPAT PRAKTIK
-
PAS PHOTO BERWARNA Uk. 4 x 6 SEBANYAK 2 (dua) LEMBAR BERLATAR BELAKANG MERAH
-
ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )
-
IJAZAH TERAKHIR
-
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;
-
SURAT PERNYATAAN BERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :
-
Tempat/Tanggal Lahir
-
Alamat Sesuai KTP
-
Nama Fasilitas/Sarana
-
Alamat Tempat Praktik
-
NOMOR STR / NOMOR MTKP :
-
Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan
-
Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)
-
Untuk Praktik Sebagai
-
Jenis Dokter Spesialis