SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSHIP

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-
  2. FOTOCOPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT )
  3. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI YANG DITERBITKAN DAN DILEGALESIR OLEH KKI ATAU TANDA TERIMA PENGURUSAN STR DARI KKI YANG MASIH BERLAKU
  4. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK, ATAU SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIK
  5. SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN SELAMA MASA INTERNSIP
  6. SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( IDI / PDGI ) SESUAI TEMPAT PRAKTIK
  7. PAS PHOTO BERWARNA Uk. 4 x 6 SEBANYAK 2 (dua) LEMBAR BERLATAR BELAKANG MERAH
  8. ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )
  9. IJAZAH TERAKHIR
  10. SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;
  11. SURAT PERNYATAAN BERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tempat/Tanggal Lahir
  • Alamat Sesuai KTP
  • Nama Fasilitas/Sarana
  • Alamat Tempat Praktik
  • NOMOR STR / NOMOR MTKP :
  • Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan
  • Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)
  • Untuk Praktik Sebagai
  • Jenis Dokter Spesialis