SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN BERMETERAI Rp.10.000,-

  2. FOTOCOPY KTP ( SURAT KETERANGAN DOMISILI JIKA ALAMAT KTP BUKAN DI TAPUT )

  3. FOTOCOPY IJAZAH DIPLOMA III KEPERAWATAN ANESTESI YANG DISAHKAN OLEH PIMPINAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN

  4. FOTOCOPY STRPA YANG MASIH BERLAKU

  5. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMPUNYAI SURAT IZIN PRAKTIK;

  6. PAS PHOTO BERWARNA Uk. 4 x 6 SEBANYAK 2 (dua) LEMBAR BERLATAR BELAKANG MERAH

  7. SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ATAU YANG MENYATAKAN MASIH BEKERJA PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG BERSANGKUTAN;

  8. REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN

  9. REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI ( IPAI )

  10. SURAT PERNYATAAN BERBANTUAN BERMETERAI Rp.10.000

  11. ASLI IZIN LAMA ( UNTUK PERPANJANGAN IZIN )

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

  • Alamat Fasilitas

  • Kabupaten

  • STRPA Nomor