SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER MANDIRI

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Surat permohonan

  2. Pas Photo Berwarna Uk. 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah

  3. Fotokopi KTP (Surat Keterangan Domisili jika Alamat KTP Bukan di Tapanuli Utara)

  4. Fotocopy Ijazah terakhir (yang dilegalisir untuk penerbitan baru)

  5. Fotokopi Surat Tanda Registerasi yang Diterbitkan dan Dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) Yang Masih Berlaku

  6. Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter yang memiliki izin praktik.

  7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik.

  8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Kesehatan.

  9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI / PDGI) sesuai tempat praktik.

  10. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.

  11. Sarana (Daftar Sarana yang dimiliki disertai foto fasilitas)

  12. Izin Prasarana (IMB / Surat Menyewa Gedung).

  13. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPLL) yang telah mendapat rekomendasi dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup (Untuk Praktek Mandiri / Swasta) dan Photo Ruangan Praktek.

  14. NIB ( NOMOR INDUK BERUSAHA ).

  15. Asli Izin Lama ( Untuk Permohonan Perpanjangan).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tempat/Tanggal Lahir

  • Alamat (Sesuai KTP / Domisili )

  • Alamat Tempat Praktik

  • Nomor STR

  • Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan

  • Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)

  • Untuk Praktik Sebagai

  • Jenis Dokter Spesialis

  • Nama Fasilitas/Sarana