Izin Penyelenggaraan Optikal

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Surat Permohonan

  2. Fotokopi KTP Pemohon

  3. Fotokopi NPWP/SIUP/TDP Pemohon atau Perusahaan

  4. Pernyataan Kesediaan Refraksionis Optisien atau menjadi Penanggung jawab pada Optikal yang didirikan

  5. Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris

  6. Fotokopi SIP atau Surat Keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan izin

  7. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan

  8. Fotokopi perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium

  9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

  10. Rekomendasi dari Asosiasi Optikal Setempat

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Nama Optikal

  • Jalan Optikal

  • Desa/Kelurahan Optikal

  • Kecamatan Optikal

  • Nomor Telepon/Fax

  • Nama Penanggungjawab Teknis Optikal