Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Fotocopy KTP (Surat Keterangan Domisili dari pemerintah setempat jika alamat KTP bukan berdomisili di Tapanuli Utara
  2. Fotocopy ijazah Diploma-III, yang dilegalisir (untuk penerbitan baru)
  3. Foto Copy Surat Tanda Register (STRTGM) yang masih berlaku dan dilegalisir
  4. Foto Copy Surat Keterangan dari MTKP Tahun berjalan yang dilegalisir (Apabila tidak memiliki STR)
  5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
  6. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
  7. Pas Photo Berwarna Uk. 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
  8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
  9. Asli Izin Lama (Untuk Perpanjangan Izin)

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tahun Lulusan
  • Nama Fasilitas
  • Alamat Fasilitas
  • No. Handphone
  • Nomor STRTGM/MTKP