Surat Izin Kerja Perekam Medis

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Fotocopy KTP dan Surat Keterangan Domisili dari Pemerintah Setempat

  2. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir

  3. Foto Copy Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir

  4. Foto Copy Surat Keterangan dari MTKP Tahun berjalan yang dilegalisir (Apabila tidak memiliki STR)

  5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)

  6. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara

  7. Pas Photo Berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah

  8. Surat Pernyataan memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

  9. Foto Copy Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIK Perekam Medis ) Pertama untuk Permohonan SIK Perekam Medis Kedua

  10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PORMIK)

  11. ASLI IZIN LAMA (UNTUK PERPANJANGAN).

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tahun Lulusan

  • Nomor STR Perekam Medis / MTKP

  • Nama Fasilitas

  • Alamat Fasilitas