Surat Izin Praktik Ortotis Prostetis

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. SURAT PERMOHONAN

  2. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI YANG DITERBITKAN DAN DILEGALISIR ASLI OLEH MAJELI TENAGA KESEHATAN INDONESIA (MTKI) YANG MASIH BERLAKU

  3. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK ATAU SURAT KETERANGAN DARI SARANA PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIKNYA

  4. SURAT REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI, SESUAI TEMPAT PRAKTEK

  5. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4X6 SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

  6. FOTOKOPI IJAZAH

  7. FOTOKOPI KTP

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tahun Lulusan

  • Nama Fasilitas

  • Alamat Fasilitas

  • Nomor STROP / Nomor MTKP