SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

Daftar Dokumen Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi :


  1. Surat Permohonan

  2. Fotokopi KTP (Surat Keterangan Domisili jika Alamat KTP Bukan di Tapanuli Utara)

  3. Fotokopi Surat Tanda Registerasi yang Diterbitkan dan Dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) Yang Masih Berlaku

  4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik, Atau Surat Keterangan Dari Faslitas Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Praktik

  5. Surat Persetujuan Dari Atasan Langsung Bagi Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis yang bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah

  6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi

  7. Pas Photo Berwarna Uk. 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar berlatar belakang merah

  8. Asli Izin Lama (Untuk Perpanjangan Izin)

  9. Ijazah Terakhir

  10. SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IZIN PRAKTIK;

  11. SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup

  12. Sarana dan Prasarana ( Daftar Sarana yang dimiliki disertai foto Fasilitas )

  13. Surat Pernyataan Berbantuan bermeterai Rp.10.000,-

  14. Izin Prasarana ( IMB / Surat Sewa Menyewa Gedung )

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi :


  • Tempat/Tanggal Lahir

  • Alamat (Sesuai KTP / Domisili )

  • Alamat Tempat Praktik

  • Nomor STR

  • Tanggal Berlaku STR Sampai Dengan

  • Nomor Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)

  • Untuk Praktik Sebagai

  • Jenis Dokter Spesialis

  • Nama Fasilitas/Sarana